___________________________________________________________

Вопрос. 
О методах коррекции. Европейские протоколы лечения СДВГ подготовила рабочая группа под руководством профессора детской и подростковой психиатрии Эрика Тейлора.

Согласно Европейским рекомендациям по терапии СДВГ, лечение детей дошкольного, а также школьного возраста с легкими формами СДВГ следует начинать с поведенческой терапии. Фармакологическое лечение добавляется при неэффективности поведенческой терапии и при тяжелых формах расстройства.

Обратимся к зарубежному опыту. Запад (в том числе США) с 70г 20 века усиленно пытается разобраться в данном заболевании, отрицательной стороной такого повышенного внимания к проблеме является гипертрофированное увлечение медикаментозной терапией. Применяются сильнодействующие препараты, содержащие психотропные вещества и общественность встревожена тем, что большому количеству ≪трудных≫ детей ставится диагноз СДВГ и неоправданно часто назначаются препараты, обладающие большим количеством побочных эффектов.

​

Из совсем свежей информации - английская фармкомпания Shire сообщила о получении позитивных предварительных результатов клинических исследований препарата SHP465 (смесь солей амфетамина(!!!) в терапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности у взрослых пациентов.

Ожидается, что препарат может быть одобрен Администрацией по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA)во второй половине 2017 года.

Что возможно сказать о нашем отечественном подходе к коррекции СДВГ и как российская медицина относится к применению такого рода препаратов, каким отдаёт предпочтение?

 

М.Н.П. 
Дети с СДВГ это особая категория детей, которая требует внимания, знания методик работы с ними, знаний технологии подачи материала во время учебного процесса и, с нашей точки зрения, наиболее оптимальным является сочетание медикаментозной коррекции и психолого-педагогической коррекции.

Но с начала я бы хотел остановиться на медикаментозной коррекции, потому что это вопрос сложный и не лишённый, к сожалению, некоторых спекуляций. В Америке - пионере изучения и лечения данного нарушения, расстройства, для коррекции проявления СДВГ достаточно широко применялись препараты центрально стимулирующего ряда - производные амфетамина, и особенно метилфенидат, его коммерческое название Риталин.

​

Вот чтобы подчеркнуть, насколько это большая проблема, я приведу такой пример. Вышел фильм давно «Что хочет женщина», там главного героя ударило разрядом молнии и он стал слышать мысли всех существ женского пола. Там есть такой эпизод, который меня, как психиатра, просто поразил. Главный герой идёт по парку и навстречу бежит стайкой группа женщин. Пробежка. Человек 7-8. И он слышит мысли каждой. Задача была автора сценария каждой женщине вложить вот такую мысль, которая типична! Чтобы зрительница увидела, отождествила себя – это точно, это моё, это родное! Так вот представьте, что одна из женщин пробежала мимо главного героя с мыслью: «Неужели мой сын всю жизнь будет принимать Риталин?» !!! Это такой серьёзный момент, который говорит о масштабности проблемы. О том, что за этим торчат уши крупных фармацевтических компаний.

​

Потому что если ребёнку в 7-8 лет назначат Риталин, препарат центрально стимулирующий, проходящий по списку А (группа сильнодействующих веществ), значит будет подросток в 16 лет дальше принимать этот препарат? Будет! Будет он в 40 -50 лет принимать его? Будет!

​

По сути это формирование огромного рынка… Когда с коллегами из Норвегии обсуждали эту проблему, они так старались обходить её… но в конце концов признали, что да, в Норвегии отмечают криминальную составляющую, которая заключается в том, что взрослые с СДВГ преувеличивают имеющуюся симптоматику, с тем, чтобы получать больше препарата, часть которого они употребляют для коррекции этих симптомов, а часть продают на дискотеках. Это одна сторона медали.

​

Хотя… Риталин через 2 недели после приёма даёт эффект и ребёнок легче, дольше, скажем так, удерживает внимание, может больше концентрироваться, улучшается почерк, т.е. ребёнок становится более социабельным, если так можно сказать.

​

При этом никаких забот со стороны родителей нет, только дать таблетку, никаких усилий со стороны педагогов для того, чтобы проводить психолого-педагогические коррекционные мероприятия… ну и радость фармацевтическим компаниям и фондам медицинского страхования, которые вокруг всего этого вертятся. На Западе все ориентированы на психостимуляторы. Цена – зависимость. И рынок, за который борются, потому что там миллиардные обороты годовые вокруг этого всего.

​

Вернёмся к той точке зрения, которая существует у нас в России. Во-первых, неоднократно предпринимались попытки как раз продавить законодательно этот вопрос – лечение СДВГ Риталином (метилфинидатом) и дошло до того, что в 2005 году специальным постановлением правительства этот препарат у нас был запрещён к применению.

​

Взгляд отечественных специалистов различного профиля – и медиков, биологов, нейрофизиологов, людей, занимающихся психолого – педагогической коррекцией, что да, при лечении данного синдрома необходимо медикаментозное сопровождение, но это препараты списка Б, которые идут в безрецептурном отпуске. Это препараты ноотропного ряда, препараты, улучшающие микроциркуляцию головного мозга, это нейротропные витамины и ряд других препаратов. Я не буду приводить название, чтобы не рекламировать, во-первых, а самое главное надо отметить, хотя эти препараты в нерецептурном отпуске, назначать их должен врач, потому что необходим контроль, потому что это – медикаменты. Тем не менее эти препараты списка Б достаточно мягко, аккуратно восстанавливают нарушенную организацию мозговой деятельности.

И на фоне приёма этих мягких препаратов группы Б достаточно эффективными являются уже не медикаментозные методы лечения и коррекции СДВГ.

__________________________________________________________

Вопрос. 
Какие программы немедикаментозной коррекции практикуют в ИМБИ и центре «Содействие», которые можно рекомендовать родителям?

 

М.Н.П.
Это и различные варианты поведенческой терапии, как правило – терапия в небольших группах, потому что если более 4х детей с СДВГ, это уже неуправляемый коллектив. 3-4 человека, где дети учатся слышать друг друга, понимать друг друга, контролировать свои эмоции, свой гнев… т.е. в первую очередь надо контролировать негативные эмоции.

​

Это методы биологически обратной связи. Ребёнку в наглядной форме представляется его состояние, ребёнок, изменяя свой внутренний настрой, учится осознанно приводить себя в нормальное, оптимальное состояние. Очень хорошие методы, достаточно эффективные. Приборы разработаны у нас в РФ и на рынке уже более 20 лет, т.е. достаточно отработанная технология.

​

Различного рода методы нейропсихологической коррекции, заслуживающие внимания. Они основаны на теории формирования функциональных систем мозга. Т.е. у ребёнка в течении 9 месяцев, пока проходит беременность, проходит развитие, формирование функциональных систем мозга, и эти методы нейропсихологической коррекции, упражнения имитируют развитие центральной нервной системы.

Мы тоже проводили подобные исследования, у нас достаточно хорошее оборудование, которое позволяет оценить функциональное состояние центральной нервной системы, и действительно, после 9 месяцев занятий (мы начинали в сентябре, заканчивали в мае) изменяется без всякой медикаментозной составляющей, оптимизируется состояние центральной нервной системы.

​

По БОС тренингам мы получили очень интересные результаты. Сценарий БОС тренинга, который мы используем, предусматривает тренировку внимания. Концентрации и внимания. И дети проходили у нас до 20-30 сеансов. Также мы смотрели результаты психологического тестирования, оценивали биоэлектрическую активность головного мозга. И то, что улучшалась концентрация, то, что оптимизировалась работа центральной нервной системы – это было нами объективно подтверждено. Но плюс к этому у детей снижалась тревожность, эмоциональная лабильность за счёт того, что центральная нервная система работала более стабильно. В целом ребёнок получал вот такой, нельзя сказать побочный, а дополнительный эффект.

​

Что касается в целом методик работы с детьми, то их спектр достаточно широк. Начиная от сказко - терапии, арт терапии, песочной терапии и заканчивая групповыми технологиями. Как правило специалисты владеют определённым набором, нельзя овладеть всеми методиками и работать одинаково эффективно, какие-то методики являются наиболее любимыми, пришлись по сердцу, по душе.

_______________________________________________________

Вопрос. 
Какие есть специальные образовательные или просветительские программы для педагогов, психологов, учителей, чтобы они могли квалифицированно взаимодействовать с детьми с синдромом? Или таким детям лучше обучаться на дому?

 

М.Н.П.
Проблема больше стоит об адаптации ребёнка в классе. Вот здесь можно сказать, что заслуга нашего института и нашего центра является в том, что в Архангельской области знания специалистов образовательных учреждений про СДВГ, про методики работы в образовательных учреждениях с этими детьми, глубже, чем в других регионах.

​

Здесь мы могли бы как раз поделиться опытом, мы могли бы стать ресурсным федеральным центром для проведения подобной работы, мы бы с удовольствием этим занимались. У нас в течении 7 лет шла большая международная программа, мы вместе с норвежцами проводили курсы повышения квалификации для работников образовательных учреждений. Мы их проводили в Норвегии и в России. Норвежские специалисты приезжали к нам – читали лекции, наши специалисты приезжали в Норвегию и делились нашим опытом, что вызывало тоже удивление. Нам есть чему поучить. Как и есть чему учиться. И результатом стало обучение более 100 специалистов в России, более 100 специалистов в Норвегии, которые получили соответствующие документы о повышении квалификации.

​

У нас в России получили стандартное удостоверение 72 часа плюс сертификат в рамках системы Болонского процесса.

Пример приведу, когда мы ходили на открытые уроки в школы, классы, где были дети с СДВГ, их было много, 4-5 человек на класс. Двух уже достаточно, потому что рыбак рыбака видит издалека. Они начнут кидаться бумажками, начнут срывать урок. Вот в классе, в который мы пришли, было 4-5 человек таких детей. Это был второй класс, урок математики, и норвежцы были удивлены организаций процесса учебного. Шёл урок, повторили, проверили домашнее задание, начали разбирать новый материал… всё по плану шло. В течении всего этого размеренного процесса вдруг один завертелся, заволновался, видно, что невтерпёж совершенно. Подошла учитель, не вербально – не отвлекаясь от процесса, ничего не говоря вслух, просто жестом показала «иди поиграй».

​

Там сзади оборудована площадка – поставлена игра хоккей. Весь класс занимается, ребёнок поиграл, шайбу погонял, успокоился, смотрит – все также учатся и спокойненько пошёл на место. Девочка забеспокоилась, также оборудовано отдельное место – магнитофон, наушники, она подошла, села на стульчик… процесс идёт учебный, всё как положено, нормально, по плану, она села, надела наушники, включила музыку, послушала 2 минуты, выключила и вернулась на своё место.

​

Ну и в плане вариантов ответов можно было поднять руку, встать и сказать ответ. А можно было ответы (они там были в виде листиков разных вырезанных с цифрами, приклеенных по всему классу на кнопочки) выбрать. Тот, кому хотелось двигаться, бежал, брал этот листочек и приносил. Таким образом отвечал. Выстроено взаимодействие. Здесь очень многое зависит от квалификации педагогов. И мы как раз аккумулируем у себя и российский и норвежский и американский опыт.

_____________________________________________

​

Вопрос

Как обучить детей по каким признакам можно понять, что их одноклассник страдает гиперактивностью и к нему необходим особый подход?  Как воспитать в детях терпение и научить умению взаимодействовать с «неудобными» сверстниками?

​

М.Н.П.

Очень важной частью реабилитации ребёнка с СДВГ в школе является «Информация о…». Как у тех же норвежцев. В классе, который я приводил в пример, пришли дети на занятие с 1 сентября, познакомились друг с другом, и учитель, естественно, с согласия родителей, рассказывает о том, что у нас есть такой-то мальчик или девочка, которым надо во время урока послушать музыку или отвлечься, сбегать и найти какой-то ответ и принести книжку - им надо как-то разгрузиться.

​

Таких детей поощряют – все будут писать что-то, а Ваня пойдёт стирать с доски. Вроде как его и освободили, с другой стороны идёт двигательная разгрузка. Компенсация такая. Т.е. дети в классе знают, что Ване нужно пойти и постирать с доски или Пете нужно в футбол настольный поиграть. Дети изначально воспринимают это как норму.

​

Тут такой можно привести пример. Если сравнить внимание с такой нашей функцией как кровяное давление. Ведь не может быть человек без давления, оно есть у всех, плохо, когда оно начинает зашкаливать и вот тут требуются меры коррекции. И здесь как раз СДВГ это то состояние, которое можно корректировать и о котором важно знать всем. И родителям, и педагогам, и ребёнку.

​

Вопрос, конечно, не в детях, вопрос в подготовке педагогов, и как показывает огромный международный опыт и российский опыт – это вполне решаемая проблема на уровне образования.

​

У нас разработан спец курс для студентов. Мы читали этот спец курс в рамках регионального компонента. Любой ВУЗ имеет право 10% учебной нагрузки отнести на так называемый региональный компонент. Т.е. чтобы реализовать те потребности, которые необходимы региону, ВУЗы могут ввести часы дополнительные в учебный процесс. И мы как раз для педагогов, логопедов, дефектологов, специалистов по адаптивной физической культуре и т.д. – тех, кто контактирует с подобными детьми, читали спец курс «Основы работы с детьми с СДВГ». 

Далее была разработана с успешным её апробированием и внедрением программа повышения квалификации для работников образовательных учреждений.

​

Я думаю, что, наверное, более популярный вариант, более понятный, не для специалистов, может быть разработан для такой целевой группы как родители. Здесь тоже мы могли бы быть неким ресурсным центром и для родительского сообщества. Отвечать на запросы.

​

Мы предлагаем альтернативную, сложившуюся в данной ситуации систему коррекции, помощи, где мы видим и помощь ребёнку, помощь семье и помощь образовательному учреждению, и помощь в разрешении конфликтов, потому что очень часто возникают ситуации... очень много примеров выдавливания таких детей из школ.

​

Я знаю маму и ребёнка, которого, так сказать, я курировал на протяжении его обучения в школе и его 7 раз из школы выдавливали. Делается это элементарно, формируется мнение… достаточно где-то интонацию там… ещё что-то, ещё что-то… Сначала настраивается класс – достаточно класс наказать за какой-то проступок ребёнка пару раз и вот уже весь класс ребёнка ненавидит. Дальше. Достаточно как-то выставить родителей, а чаще маму (потому что, к сожалению, папы уходят, бросают маму с проблемой), достаточно выставить маму какой-то мегерой или ещё что-то, и все родители тоже эту тему подхватывают. И вот начинается выдавливание.

​

И вот пример - 7 переходов из класса в класс, пока не нашлась педагог, классный руководитель, которая выстроила контакт с мамой. Просто они постоянно были на связи. Дитя было под тотальным контролем. Ребёнок, почувствовав, что находится под контролем, конечно, взбрыкивал, что-то как-то выкидывал, но тем не менее доучился, пошёл служить в вооружённые силы, в жёсткие рамки, так дошло до того, что он шёл по Красной Площади, т.е. он стал и отличником боевой подготовки и прошагал! Мама вся гордилась, что вот сына по телевизору покажут.

​

Взаимодействие. Очень важно выстроить диалог между всеми сторонами. Если представить в центре ребёнка, то вокруг него триада, треугольник – это родители, это медицинские работники – врачи, и педагоги. И вот как раз проблемы есть во всех трёх сторонах.

​

Родители склонны, естественно, защищать своих детей, они говорят, мол, вы преувеличиваете, вот такой-то ведёт себя точно также, может быть хуже, а вы больше смотрите на моего, вы придираетесь. Потому что родители привыкают и срабатывает механизм психологической защиты.

Со стороны врачей проблема в том, что врач видит ребёнка ограниченное время. Для того, чтобы делать серьёзные выводы, ребёнка нужно наблюдать в динамике не менее полугода. А к врачу ребёнок приходит на стандартный 15 минутный приём. Ребёнка привели, он видит белый халат, а вдруг ему будут делать укол или ещё что-то… он эти 15 минут никуда не двигается и никуда не лезет, поэтому тот же невролог или педиатр, к которому мама приведёт ребёнка через полгода и ребёнок также будет все эти 15 минут спокойно сидеть, скажет: «Мамочка, Вы что мне голову морочите, ребёнок прекрасно себя ведёт. Он никуда не лезет и нигде не бегает. Вы преувеличиваете!»

​

Со стороны педагогов это проблема гипердиагностики. Почему? Совершенно понятно, что есть план ведения урока. И когда вот этот ребёнок или если их 2 или 3 или 4 и они систематически начинают срывать учебный процесс, естественно, против них уже накапливается какое-то предубеждение. Более того, ведь люди разговаривают между собой, тот же педагог, заходя в учительскую, говорит, мол, у тебя там ещё не начались уроки в 3 ем «А»? Нет? Ну, подожди, сейчас придёт Иванов!.. Уж он тебя достанет! Сами педагоги изначально навешивают ярлыки.

​

Когда говорят, что ребёнок с СДВГ это потенциально наркоман, алкоголик, депрессивный - это навешивание ярлыков. Если мы создаём для ребёнка структурированную среду, мы даём ему направление. Все специалисты говорят, что нужна структурированная среда, очень чёткий распорядок. Должны быть согласованные позиции. Вот тогда мы начинаем как-то выравнивать ситуацию. Здесь даже не авторитарность, а единый фронт. Армия это идеальный пример структурированной среды. Расписание жёсткое.

​

Если есть такие, которым нравится нарушать, ведь есть такие люди, которым нужно идти против авторитетов, это какие-то личностные ущербности, это не симптомы синдрома.

​

В «Информации о…» разговор всех сторон – это первое! Как раз с этого следует начинать. Чтобы сравнить позиции, сверить часы, договориться о том, что за это отвечает врач, за это отвечает школа, за это отвечают родители. И для таких детей очень важна структурированность среды - движение всех трёх составляющих должно составлять один вектор. Заниматься, узнавать что-то новое, заниматься спортом и тд… ребёнок, опираясь на созданную структуру, развивается и движется вперёд. И нужно хвалить, нужно поддерживать.

​

Американцы даже высчитали процент соотношения похвалы и порицания. На 5 похвал требуется 1 порицание. Это оптимальное сочетание. В таком случае порицание для ребёнка будет порицанием. Потому что если ему всё время говорить, что ты дурак, ты плохой, ты бестолочь, у тебя ничего не получается, это уже перестаёт действовать на ребёнка, а порой и заряжает его негативно. И провоцирует.

Домашнее обучение. По нашему законодательству домашнее обучение это в первую очередь обучение для детей с соматической патологией или хирургической, например – нога сломана, не может ребёнок ходить в школу, поэтому государство будет платить деньги за то, чтобы приходили на дом его обучали. В плане СДВГ домашнее обучение это, конечно, перебор, это никому не на пользу. В случае конфликта нужно разбираться в ситуации, идти к властным структурам, потому что у нас есть закон об образовании, где каждому ребёнку государство гарантирует право на обучение, и если в школе возник конфликт и этот конфликт никак не возможно погасить, будем искать другое образовательное учреждение. И там будем за этим ребёнком уже наблюдать, выстраивать систему контроля, чтобы не повторилось то, что было в предыдущем образовательном учреждении.

_________________________________________________________

Вопрос. 
А какие исследования проводятся в нашей стране? Есть ли научные центры и лаборатории, которые занимаются научным поиском в данном направлении? Почему все специалисты сходятся во мнении, что важно проводить междисциплинарные исследования? Представители каких специальностей должны принимать в нём участие?

 

М.Н.П.
Очень важными являются исследования проявлений данного синдрома у различных возрастных групп. Дело в том, что по классификации МКБ 10, которая сейчас в РФ действует, СДВГ диагносцируется только у детей. У взрослых он «исчезает», хотя мы знаем, что это не так, сохраняется отдельная симптоматика, сохраняется высокий риск депрессивных состояний, высокий риск тревожных состояний и личностных нарушений. Цифры идут от 25 до 35 %.

​

Дети с СДВГ во взрослом возрасте будут иметь какие-то проблемы этого круга. И поэтому с 2017 года, во всяком случае пока такая информация, будет вводиться классификация МКБ 11 пересмотра, где уже прописана симптоматика СДВГ у взрослых. Потому что надо понимать, что есть травмоопасное производство, есть службы, в которых люди находятся с оружием в руках. Начиная от армии и заканчивая частными охранными предприятиями.

​

Раз исследования комплексные, системные, междисциплинарные, нужно чтобы не только физиологи этим занимались, физиологи от медицины, от психиатрии и физиологи от биологии, от нейропсихологии, действительно специалисты разных специальностей.

​

В РФ и за рубежом проведено много интереснейших исследований, очень важным было бы это всё продолжать, не терять, и здесь, наверное, первым бы шагом было проведение какого-то мероприятия, съезда, конгресса, симпозиума как раз где на площадке этого симпозиума можно поговорить об объединении этих исследовательских интересов различных групп.

​

Это и московские коллеги и санкт-петербургские коллеги, и в Новосибирске по биологически обратной связи просто огромная школа существует известнейшая. Наверное, было бы правильным проведение некоего мероприятия. С этого надо было бы начать. С большой конференции. Где можно было бы договориться о совместной работе. И спланировать общефедеральный проект.

​

Договориться не удаётся с 2005 года, когда огромный конгресс по проблеме СДВГ, международный, куда были приглашены ведущие мировые эксперты, были приглашены все Российские министерства и ведомства, так или иначе связанные с проблемой. Но не получилось договориться. Все отметили важность проблемы, сказали спасибо и разошлись по своим сторонам и на этом всё остановилось. Нужна некая независимая структура, которая бы объединила интересы всех.

​

Думать возможно о каком-то федеральном центре компетенций, федеральной площадке научно-исследовательской, которая бы действительно объединяла, контролировала, направляла и координировала. Где как раз специалисты могли бы координировать свою работу, где обобщался бы опыт, где бы работа планировалась, отслеживалась. Назрела необходимость создания такой структуры.